基本案情
投保情况:某运输公司为旗下重型半挂车在某保险公司投保团体意外伤害保险,意外伤害保险金额50万/人,其中附加团体意外伤害医疗,保险金额5万元/人。保险期间为2018年11月17日至2019年11月16日。

出险情况:2018年9月初,李亮(化名)在该运输公司驾驶重型半挂车从事运输工作。2018年12月20日傍晚6时许,李亮驾车行驶至某修理厂对车辆的高压油管进行修理。因当时天已晚,李亮在下车后在拿扳手时,不慎从地面跌进修车坑,导致李亮脾破裂、肋骨骨折等身体严重受伤。

因脾破裂严重,李亮做了脾切除手术。李亮在医院住院治疗13天,支出医疗费2万元。经李亮申请,法医学鉴定中心对其伤残情况进行了鉴定,鉴定意见为:伤残等级评定为八级一处。

理赔情况:李亮出险后,李亮的同行司机兼老板立即向保险公司报案。因手术花费巨大,仍需做大量后续治疗,在治疗期间李亮向保险公司申请理赔。在协商过程中,保险公司认为李亮的受伤不属于“团体意外伤害保险”的赔付范围内,保险公司拒绝承担保险金的赔付责任。

理赔纠纷
保险合同规定:“保险责任是机动车辆在行使过程中被保险人遭受意外伤害或为维护车辆继续运行临时(如加油、加水、故障维修、换胎等)停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害保险公司才承担责任。”

保险公司认为,根据事实情况可知,李亮受到伤害是由于摔伤,并非因交通事故导致,不属于承保范围中任一情形,不属于案涉保险的承保范围,所以保险公司不应承担责任。

从保险合同规定可以看出,保险金的正常赔付有两个条件:1、在车辆正常行使过程中遭受意外伤害;2、在车辆停止时,被保险人为了维护车辆继续行驶时因交通事故遭受意外伤害。

本案当中,李亮在停车后,在修理车辆时不慎受伤致残,李亮此次的意外事故,显然不符合第一种赔付标准;而第二种赔付情况需要同时满足两个条件:1、维护车辆正常行驶,2、因交通事故遭受意外伤害。

李亮与保险公司多次商议无果,遂将保险公司诉至法院。最终法院判决保险公司败诉,按照保险合同规定正常赔付李亮保险金,来看看法院是怎么判的:

法院观点
“《保险法》第三十条规定,采用保险人提供的格式条款订立合同的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

1、本案的保险险种为交通团体意外伤害保险,合同约定“本保险方案承担为维护车辆继续运行(如加油、加水、故障维修、换胎等)临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任”。

2、原告首先是在为维护车辆继续运行而进行故障维修过程中遭受的意外伤害,其次,原告下车后从一处走向另一处拿工具修车的过程本身就是交通过程,在该过程中发生人身摔伤事故,显然就是因交通事故而遭受的意外伤害。也就是说,保险合同约定的保险金给付条件已经成就。

最终判决:被告保险公司赔付原告李亮保险金50万元×30%(八级伤残赔付比例为30%)=15万元,以及2万元意外医疗保险金,共计17万元。

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